Cotizacion de Seguros para Psicólogos

NOTICE: THE POLICY FOR WHICH THIS APPLICATION IS MADE IS LIMITED TO LIABILITY FOR WRONGFUL ACTS COMMITTED SUBSEQUENT TO THE RETROACTIVE DATE, IF APPLICABLE, FOR WHICH CLAIMS ARE FIRST MADE AGAINST THE INSURED WHILE THE POLICY IS IN FORCE AND WHICH ARE REPORTED TO THE COMPANY NO LATER THAN SIXTY (60) DAYS AFTER THE TERMINATION OF THE POLICY. THE LIMITS OF LIABILITY AVAILABLE TO PAY DAMAGES, INCLUDING JUDGMENT OR SETTLEMENT AMOUNTS, SHALL BE REDUCED BY AMOUNTS INCURRED FOR CLAIMS EXPENSES. FURTHER NOTE THAT AMOUNTS INCURRED FOR CLAIMS EXPENSES AND DAMAGES SHALL ALSO BE APPLIED AGAINST THE DEDUCTIBLE AMOUNT.

Nombre y Apellidos*

First Name Last Name

Direccion Postal

Mailing Address Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal

Email

Telefono

Direccion de Su Oficina Principal?

Mencione todas sus cualificaciones de estudios.

Degree (Licenciatura)

Field of study (Campo de Estudio)

A.P.P.R. Member Specify Class

Ano que se graduo?

Estado (PR, USA, Europa, Asia)

Cual es su Especialidad de esutdio de psicologia?

Cual es el Limite que deseas en Responsabilidad Profesional?

$100,000/100,000
$300,000/300,000
$600,000/600,000
$1,000,000/1,000,000

Indique la cantidad de personal en cada una de las siguientes categorías

Cuantos Principales, socios, directores, oficiales y empleados profesionales trabajan con usted? Si es usted solamente favor de indicarlo.

(Los empleados profesionales son empleados que prestan servicios profesionales en nombre del solicitante)

Tienes Empleados no profesionales (administrativos)?

Usted Tiene Contratistas independientes que prestan servicios profesionales en nombre del solicitante?

Usted subcontrata profesionales a su nombre ?

Yes
No

¿Qué porcentaje de los servicios profesionales indicados anteriormente está subcontratado?

¿El Solicitante recibe una copia de los errores y omisiones del subcontrado o la póliza de seguro de responsabilidad profesional?

Yes
No

Do contracts with subcontractors have hold harmless or indemnity agreements that benefit the Applicant?

Yes
No

Indique la fecha en que se estableció el solicitante

El aplicante es:

Individual
Partnership
Corporation
Other(Specify)

Informacion de Ingresos laborando unicamente en su profesion. Contestar abajo.

Cuanto genero el año pasado laborando en su profesión? Si no Genero nada Favor de anadir N/A

Cuanto dinero ha facturado este año corriente en su profesion?

Cuáles son sus proyecciones en ventas para el año que viene?

¿El solicitante tiene procedimientos para garantizar el cumplimiento de los Estatutos Federales, Estatales y Locales?

Yes
No

¿Tiene el solicitante un proceso para manejar y resolver las quejas de los clientes?

Yes
No

¿El solicitante tiene establecidos y en uso procedimientos de gestión de riesgos?

Yes
No

Si usted ha tenido alguna poliza de responsabilidad profesional para su profesion en los ultimos 5 anos favor de indicar compania, monto de cobertura, deducible, periodo de poliza y precio. De no tener ninguna poliza favor de poner N/A en cada encasillado.

Compania de Seguros?

Limite de Responsabilidad

Deducible

Total de Prima que pagaba?

Periodo de Poliza (Mes / Dia y Ano)

Necesitas Fecha de Retroactividad?

¿Alguna vez se le ha rechazado, cancelado o no renovado algún Seguro de errores o omisiones o Seguro de responsabilidad profesional?

Yes
No

¿Alguno de los directores, directores, funcionarios, socios, empleados profesionales o contratistas independientes del Solicitante o cualquiera de las entidades identificadas en la Pregunta 2 para la cual se desea cobertura, tiene conocimiento o información de cualquier acto, error, omisión, incumplimiento de la obligación profesional, o cualquier otra circunstancia que razonablemente se pueda esperar que dé lugar a un reclamo?

Yes
No

¿Alguna vez el Solicitante o cualquiera de sus predecesores en el negocio, subsidiarias o afiliadas, o cualquiera de los directores, directores, funcionarios, socios, empleados profesionales o contratistas independientes ha sido sujeto de una acción disciplinaria como resultado de actividades profesionales?

Yes
No

Durante los últimos cinco años, se presentaron reclamos o se presentaron acciones legales contra el Solicitante o cualquiera de las entidades identificadas en la Pregunta 2 para la cual se desea cobertura, o antecesores en negocios, subsidiarias, afiliadas o cualquier director, director, funcionario o empleado profesional?

Yes
No

Adjuntar Licencia de Psicologo

I Accept

NOTE: If any such claims exist, or any such facts or circumstances exist which could give rise to a claim, then those claims and any other claims arising from such facts or circumstances are excluded from the proposed insurance.

Aviso Anti Fraude:

Cualquier persona que a sabiendas y con la intención de defraudar presente información falsa en una solicitud de seguro o, que presentare, ayudare o hiciere presentar una reclamación fraudulenta para el pago de una perdida u otro beneficio o, presentare más de una reclamación por un mismo daño o perdida, incurriría en delito grave y convicto que fuere, será sancionado, por cada violación con pena de multa no menor de cinco mil ($5,000) dólares, ni mayor de diez mil ($10,000) dólares o pena de reclusión por termino fijo de tres (3) anos, o ambas penas. De mediar circunstancias atenuantes, podrá ser reducida hasta un mínimo de dos (2) anos. Artículo 27.320 de la ley #18 de 2004

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